Experiences Canada

FORMULAIRE DE DEMANDE ÉLECTRONIQUE Experiences Canada

Veuillez noter que la priorité sera accordée aux demandes qui ont un fort contenu historique. L'Experiences Canada a comme vision de promouvoir un environnement dans lequel tous les Canadiens et Canadiennes tirent pleinement avantage d’expériences culturelles dynamiques, celebrant notre histoire et notre patrimoine et participant à l’édification de collectivités creative.

Notez; Tous les bénévoles et adultes de plus de 18 ans résidants au domicile d'accueil doivent fournir un casier judiciaire vierge et une vérification de l’habilitation à travailler auprès des personnes vulnérables.

En tant qu'organisateur (trice) de groupe, vous acceptez que tous les jeunes participants soient nouveaux au programme d’échange. Tous les jeunes ayant précédemment participé peuvent être inclus cependant ils ne seront pas subventionnés.

1. Identification du groupe
Type de groupe :  scolaire  communautaire     
Nom de l'école/du groupe
Adresse 1
Adresse 2 (optionnel)
Ville Prov./Terr.  Code postal  
Numéro de téléphone Poste
Numéro de télécopieur
Adresse courriel
Adresse du site Web


Identification de l’organisateur ou de l’organisatrice du groupe
  Titre :    Mr.        Mrs.       M.       Mme       Ms.
Prénom
Nom
Adresse de résidence 1
Adresse de résidence 2 (optionnel)
Ville Prov./Terr. Code postal  
Numéro de téléphone à la maison Poste
Numéro de cellulaire
Adresse courriel
Si votre groupe est un groupe scolaire, à quel conseil ou quelle commission scolaire appartient-il?
Directeur ou Superviseur (Doit être une tierce personne responsable de l'Organisme ou de l'école - Ne peut pas être l'organisateur du Groupe)
Poste ou Role
Identification :
  Mr.        Mrs.       M.       Mme       Ms.


Nom du signataire autorisé de l’école ou de l’organisme (autre que l’organisateur ou l’organisatrice) :
Prénom : Nom :


Numéro de téléphone pour joindre cette personne pendant la journée :
Poste

Adresse courriel :

Dans quelle langue préférez-vous que nous communiquions avec vous?      Anglais       Français

 

2. Profil du groupe
NOTE:
  • S’il y a des filles et des garçons dans votre groupe, il serait préférable qu'au moins un accompagnateur Homme & Femme soient représentés
  • Le ratio d’accompagnateurs subventionnés est le suivant :
    Groupes de 10 à 20 jeunes :  2 accompagnateurs
    Groupes de 21 à 30 jeunes :  3 accompagnateurs
a) Estimation du nombre de participants :
(Doit être constitué d’un minimum de 8 participants et 2 adultes)
 filles
 garçons
 accompagnatrices
 accompagnateurs
 


b) Vous est-il possible de modifier la taille de votre groupe?


 Oui        Non


c) Si oui, veuillez indiquer :


Nombre MINIMAL:      Nombre MAXIMAL:


d) Tranche d’âge des jeunes :


Âge MINIMAL:     Âge MAXIMAL


e) Vous est-il possible de modifier la tranche d’âge de votre groupe?


 Oui        Non


f) Si oui, veuillez indiquer la tranche d'âge :


Âge MINIMAL      Âge MAXIMAL


g) Niveau(x) scolaire(s) des participants




h) Langue maternelle des participants :


 Anglais  Français    Autre
  Autre:  


i) Avez-vous de l’expérience dans l’organisation d’un échange?


 Oui        Non


j) Faites-vous en ce moment une demande auprès d’un autre organisme qui organise des échanges au Canada?


 Oui        Non

Si oui, lequel?  

 YMCA   Programmes d'échange d'amitié du sport du Canada
   Conseil des 4-H du Canada 
  Autre
 

 

3. Description du groupe

a)   Le groupe de participants est-il un groupe pré-formé? (ex: élève d'une classe de 8ième année. Groupe de scouts, équipe sportive), un groupe spécialement constitué pour cet échange?

 Groupe déjà formé                  Groupe formé pour cet échange                  Groupe pas encore formé

b)   Si vous formez un groupe spécialement pour participer à cet échange, comment choisissez-vous les participants?






c)   Nous encourageons la participation de groupes qui ont été traditionnellement sous-représentés dans les échanges. Veuillez indiquer si votre groupe inclut des jeunes qui font partie des catégories suivantes 
(veuillez consulter la page 6 du Guide de demande de participation)
 :

  (1) jeunes handicapés et/ou personnes aux besoins de services adaptés  Oui    Non
  Une personne ayant une condition physique chronique, une condition mentale, émotionelle ou problème de santé, qui est limitée dans ses activités Si oui, environ combien au total?  
 

(2) jeunes issus de ménages à faible revenus?


 Oui    Non
  Une personne qui vit dans un foyer dont le revenu est plus bas que le seuil de faible revenu défini par Statistique Canada. Si oui, environ combien au total?  
 

(3) jeunes de minorités visibles?


 Oui    Non
  Une personne, autre qu’un autochtone, qui n’est pas de race blanche ou qui fait partie de minorités visibles Si oui, environ combien au total ?  
 

(4) jeunes autochtones?


 Oui    Non
  Un membre des Premières Nations, un Métis ou un Inuit. Si oui, environ combien au total ?  
 

(5) jeunes de régions rurales ou isolées?


 Oui    Non
  Une personne qui vit dans une communauté qui compte moins de 10 000 habitants Si oui, environ combien au total?  

Croyez-vous avoir besoin de soutien supplémentaire pour répondre aux besoins de ces participants (ex.: aide financière pour les participants issus de ménages à faible revenu, services d'un interprète en language visuel, véhicule adapté, transport, domicile accessible)? (Veuillez consulter la page 6 du Guide de demande de participation)

 Oui         Non         Incertain
d)     Quel est l'aéroport principal le plus proche de votre communauté?
       À quelle distance vous trouvez-vous de cet aéroport?         km


i) Arrangements spéciaux de voyage
 
 

 

4. Description de l'échange
 
a)  Veuillez indiquer le thème éducatif PRINCIPAL de votre échange (en choisir un seulement) :

 

    Préciser : 

Si on ne peut trouver de correspondance avec votre thème éducatif PRINCIPAL, seriez-vous prêt à envisager d’autres possibilités?
    Oui Non


b)  Y a-t-il un thème secondaire que vous voudriez choisir pour votre échange? :

 

    Préciser : 



c)  Demandez-vous un échange bilingue ?       Oui        Non

Avez-vous une préférance à être jumelé avec l'un des groupes suivants?

       


d)  S’il est impossible de jumeler votre groupe avec un autre qui désire aussi faire un échange bilingue, aimeriez-vous être considéré pour participer à un échange avec un groupe dont la langue maternelle est la même que celle de votre groupe?
Oui       Non




e)   Votre groupe est-il d’une communauté de langue officielle minoritaire (CLOM) ? (Au moins 75% des participants sont Francophones vivant à l'extérieur du Québec ou bien Anglophones habitant au Québec)
 Oui      Non     


f) Si oui, aimeriez-vous être jumelé avec un autre groupe de langue officielle minoritaire?
 Oui        Non


g) Si oui, si un autre groupe de LOM n’était pas disponible, seriez-vous prêt à considérer d’être jumelé avec un groupe qui ne serait pas de langue officielle minoritaire?
 Oui        Non


h) Si l’ensemble de votre groupe n’est pas de LOM, y a-t-il des membres du groupe qui le sont?
 Oui        Non         Si oui, environ combien?  


i) Je fais une demande pour un échange de l'Experiences Canada - Droits de L'Homme et le Musée canadien pour les droits de la personne :
 Oui        Non


j) Je fais une demande pour un échange de l'Experiences Canada-Échange d’Immigration de la Diversité du Quai 21
 Oui        Non


k) Je fais une demande pour un échange Destination Ottawa 2017 avec l’Éxperience Canada et Ottawa 2017
 Oui        Non

 

5. Objectifs

 
Les objectifs de nos programmes sont :

  • de contribuer à l’accroissement de la connaissance et de la compréhension du Canada chez les jeunes Canadiens;
  • d’aider les jeunes Canadiens à créer des liens entre eux à travers le pays et entre différents groupes, et contribuer ainsi au renforcement du tissu de la société canadienne;
  • d’aider les jeunes Canadiens à acquérir une compréhension approfondie des aspects communs et de la diversité de notre pays.

5.a - Avant l'échange (Veuillez cochez toutes les activités que vous prévoyez organiser)
 Recherche sur votre communauté
 Recherche sur la communauté de jumelage
 Élaborer un projet conjoint avec le groupe de jumelage
 Encourager les parents à communiquer
 Encourager les participants à communiquer par courriel
 Encourager les participants à communiquer par téléphone
 Encourager la correspondance entre les groupes
 Préparer une vidéo de présentation
 Levée de fonds

5.b - Pendant l'échange (Veuillez cochez toutes les activités que vous prévoyez organiser)

 Développer des activités de groupe pour encourager l'interaction entre les participants
 Travailler à un projet conjoint
 Faire participer la communauté entière soupers à la fortune du pot, etc
 Visiter des attractions locales
 Prévoir du temps libre avec les familles
 Documenter l'échange par le biais de vidéos, de journaux, de photos, etc.

5.c - Après l'échange (Veuillez cochez toutes les activités que vous prévoyez organiser)

 Encourager les participants à rester en contact par téléphone, lettre ou courriel
 Informer la communauté sur l’échange — présentations, couverture médiatique
 Préparer des albums souvenirs et des albums photos
 Préparer une présentation pour les écoles locales et la commission scolaire
 Développer un site Web pour le projet

 

6. Demandes particulières (Optionnel)

Note: Toutes les demandes de participation au programme sont considérées individuellement. Le jumelage se fait, basé sur divers facteurs dont la démographie des groupes, leurs compatibilités, une distribution équitable des fonds au travers du Canada. l'historique de participation des groupes et les fonds disponibles. Les demandes de jumelage particulier ou de destination spécifique sont considérées néanmoins ne constituent pas une admissibilité automatique aux programmes.

a)  Demandez-vous un jumelage spécifique?  

Note : Le fait de demander le jumelage avec un groupe particulier ne garantit pas que vous serez jumelés avec ce groupe ni que votre demande de participation sera acceptée.
b) Si oui, veuillez fournir l’information demandée ci-dessous. Les deux groupes doivent présenter séparément une demande à l'Experiences Canada en indiquant qu’ils désirent être jumelés.
Nom de l'école ou du groupe jumeau
Adresse
Ville Prov./Terr.  Code postal  
Numéro de téléphone Numéro de télécopieur 
 
Identification de l’organisateur du groupe jumeau
Prénom
Nom
Adresse courriel
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur

c)  Si le jumelage ou la destination que vous avez demandés sont impossibles, êtes-vous prêt à considerer d'autres possibilités?
 Oui        Non


d)  Comment avez-vous entendu parler de l'Experiences Canada?  




7.  Période d'échange
Veuillez indiquer les périodes auxquelles vous aimeriez voyager & accueillir :

 Été 2016        Année scolaire 2016-17 (de septembre 2016 à juin 2017)

 Été 2017        Année scolaire 2017-18 (de septembre 2017 à juin 2018)

Préferance du mois voyage  

Préferance du mois d’accueil  


8.  Consentement

Dû au nombre élevé de demandes de participation reçues, nous ne sommes pas en mesure d'approuver un échange pour chaque groupe qui en fait la demande. L'Experiences Canada assure un suivi de l'historique de chaque groupe afin de garantir à tous un accès égal à ses programmes. Noter - Si votre demande est sélectionnée, le groupe est requis de payer 100 $ de frais d’enregistrement par participant.

Politique de confidentialité  FAQ

J'ai lu le Guide et mon groupe répond à tous les critères. Je comprends que ma demande ne sera pas complète avant que l'Experiences Canada n’ait reçu chacun des éléments suivants :

Frais d’adhésion de 100 $
Accord de l’école ou de l’association
Accord de l’organisateur de groupe

Oui        Non